Bendradarbiavimas su ligonių kasomis

• Lietuvos Respublikos piliečiai ir užsieniečiai, nuolat gyvenantys Lietuvos Respublikoje;
• laikinai Lietuvos Respublikoje gyvenantys užsieniečiai, jeigu jie teisėtai dirba Lietuvos Respublikoje, bei nepilnamečiai jų šeimos nariai;
  nelydimi nepilnamečiai užsieniečiai;
• užsieniečiai, kuriems suteikta papildoma apsauga Lietuvos Respublikoje;
• asmenys, kuriems, vadovaujantis Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentais, turi būti taikomas šis Įstatymas;
• Lietuvos Respublikos piliečiai, nuolat ar laikinai gyvenantys šalyse, su kuriomis Lietuvos Respublika yra sudariusi tarptautines sutartis dėl privalomojo sveikatos draudimo, ir šių šalių piliečiai, nuolat ar laikinai gyvenantys Lietuvos Respublikoje, draudžiami privalomuoju sveikatos draudimu šių sutarčių nustatyta tvarka.

asmenys, už kuriuos Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512) nustatyta tvarka mokamos privalomojo sveikatos draudimo įmokos, nustatytos šio Įstatymo 17 straipsnio 1, 3 ir 6 dalyse, ir asmenys, kurie šio Įstatymo nustatyta tvarka moka privalomojo sveikatos draudimo įmokas, nustatytas šio Įstatymo 17 straipsnio 2, 3, 4, 5, 7, 8 ir 9 dalyse;

apdraustaisiais, kurie draudžiami valstybės lėšomis (išskyrus asmenis, kurie privalo mokėti arba už kuriuos mokamos sveikatos draudimo įmokos pagal šio Įstatymo 17 straipsnio 1, 2, 3, 4, 5, 6 ir 8 dalis), laikomi:

• asmenys, gaunantys Lietuvos Respublikos įstatymų nustatytą bet kurios rūšies pensiją ar šalpos kompensaciją;
• teritorinėse darbo biržose užsiregistravę bedarbiai ir asmenys, dalyvaujantys teritorinių darbo biržų organizuojamose profesinio mokymo priemonėse, jeigu su jais nesudaromos darbo sutartys;
• nedirbantys darbingo amžiaus asmenys, turintys įstatymų nustatytą būtinąjį valstybinio socialinio pensijų draudimo stažą valstybinei socialinio draudimo senatvės pensijai gauti;
• moterys, kurioms įstatymų nustatyta tvarka suteiktos nėštumo ir gimdymo atostogos, ir nedirbančios moterys nėštumo laikotarpiu 70 dienų (suėjus 28 nėštumo savaitėms ir daugiau) iki gimdymo ir 56 dienos po gimdymo;vienas iš tėvų (įtėvių), auginantis vaiką iki 8 metų, vienas iš globėjų, šeimoje globojantis vaiką iki 8 metų, taip pat vienas iš tėvų (įtėvių), auginantis du ir daugiau nepilnamečių vaikų, vienas iš globėjų (rūpintojų), šeimoje globojantis (besirūpinantis) du (dviem) ir daugiau nepilnamečių vaikų;
• asmenys iki 18 metų;
• Lietuvos Respublikos bendrojo lavinimo, profesinių, aukštesniųjų ir aukštųjų mokyklų dieninių skyrių moksleiviai ir studentai, taip pat Lietuvos Respublikos piliečiai ir kitų valstybių piliečiai bei asmenys be pilietybės, nuolat gyvenantys Lietuvos Respublikoje, studijuojantys Europos Sąjungos valstybių narių aukštųjų mokyklų dieniniuose skyriuose;
• valstybės remiami asmenys, gaunantys socialinę pašalpą;
• vienas iš tėvų (įtėvių), globėjas ar rūpintojas, slaugantis namuose asmenį, kuriam nustatytas neįgalumo lygis (vaiką invalidą), arba asmenį, pripažintą nedarbingu (iki 2005 m. liepos 1 d. – I grupės invalidu) iki 24 metų, arba asmenį, pripažintą nedarbingu (iki 2005 m. liepos 1 d. – I grupės invalidu) iki 26 metų dėl ligų, atsiradusių iki 24 metų, arba asmenį, kuriam nustatytas specialusis nuolatinės slaugos poreikis (iki 2005 m. liepos 1 d. – visiška negalia);
• asmenys, teisės aktų nustatyta tvarka pripažinti neįgaliaisiais;
• asmenys, sergantys visuomenei pavojingomis užkrečiamosiomis ligomis, kurios yra įtrauktos į Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintą sąrašą;
  pasipriešinimo (rezistencijos) dalyviai – kariai savanoriai, laisvės kovų dalyviai; reabilituoti politiniai kaliniai ir jiems prilyginti asmenys, tremtiniai ir jiems prilyginti asmenys, taip pat asmenys, nukentėję 1991 m. sausio 13-osios ar kituose įvykiuose gindami Lietuvos nepriklausomybę ir valstybingumą;
• asmenys, prisidėję prie Černobylio atominės elektrinės avarijos padarinių likvidavimo;
• buvę geto ir buvę mažamečiai fašistinių prievartinio įkalinimo vietų kaliniai;
• valstybės pripažįstamų tradicinių religinių bendrijų dvasininkai, dvasininkų rengimo mokyklų studentai ir vienuolijų noviciatuose atliekantys vienuolinę formaciją naujokai;
• asmenys, kuriems įstatymų nustatyta tvarka yra pripažintas Afganistano karo dalyvių teisinis statusas;
• nelydimi nepilnamečiai užsieniečiai;
• nesukakęs senatvės pensijos amžiaus ir neturintis draudžiamųjų pajamų Respublikos Prezidento sutuoktinis – Respublikos Prezidento kadencijos laikotarpiu.

Valstybės lėšomis privalomuoju sveikatos draudimu draudžiami asmenys (moterys, kurioms įstatymų nustatyta tvarka suteiktos nėštumo ir gimdymo atostogos, bei nedirbančios moterys jų nėštumo laikotarpiu 70 dienų (suėjus 28 nėštumo savaitėms ir daugiau) iki gimdymo ir 56 dienos po gimdymo; vienas iš tėvų (įtėvių), auginantis vaiką iki 8 metų, vienas iš globėjų, šeimoje globojantis vaiką iki 8 metų, taip pat vienas iš tėvų (įtėvių), auginantis du ir daugiau nepilnamečių vaikų, vienas iš globėjų (rūpintojų), šeimoje globojantis (besirūpinantis) du (dviem) ir daugiau nepilnamečių vaikų; vienas iš tėvų (įtėvių), globėjas ar rūpintojas, slaugantis namuose asmenį, kuriam nustatytas neįgalumo lygis (vaiką invalidą), arba asmenį, pripažintą nedarbingu (iki 2005 m. liepos 1 d. – I grupės invalidu) iki 24 metų, arba asmenį, pripažintą nedarbingu (iki 2005 m. liepos 1 d. – I grupės invalidu) iki 26 metų dėl ligų, atsiradusių iki 24 metų, arba asmenį, kuriam nustatytas specialusis nuolatinės slaugos poreikis (iki 2005 m. liepos 1 d. – visiška negalia); Lietuvos Respublikos piliečiai ir kitų valstybių piliečiai bei asmenys be pilietybės, nuolat gyvenantys Lietuvos Respublikoje, studijuojantys Europos Sąjungos valstybių narių aukštųjų mokyklų dieniniuose skyriuose) turi pateikti teritorinei ligonių kasai draustumą patvirtinančius dokumentus.

Nuo 2013 m. spalio 25 d. įsigaliojo į mūsų šalies nacionalinę teisę perkeltos 2011 m. kovo 9 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvos 2011/24/ES dėl pacientų teisių į tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo (OL 2011 L 88, p. 45) nuostatos, kurios suteikia galimybę apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu asmenims nustatyta tvarka gydytis ir gauti reikiamas sveikatos priežiūros paslaugas Europos Sąjungos šalyse narėse, Islandijoje, Lichtenšteine ir Norvegijoje (toliau – EEE valstybės). Pažymėtina, kad kitoje EEE valstybėje apdraustiesiems sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos ir jų išlaidas apdraustieji turi apmokėti gydymo valstybės nacionalinių teisės aktų nustatyta tvarka. Lietuvos apdraustųjų išlaidų tarpvalstybinei sveikatos priežiūrai kompensavimą iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų reglamentuoja Lietuvos Respublikos sveikatos ministro 2013 m. spalio 15 d. įsakymu Nr. V-957 „Dėl tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ patvirtintas tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas). Minėtame Apraše yra nustatyta, kad apdraustųjų išlaidos tarpvalstybinės sveikatos priežiūrai iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų kompensuojamos tokia apimtimi ir tvarka, kokia būtų kompensuojamos atitinkamos sveikatos priežiūros išlaidos Lietuvos Respublikoje pagal Lietuvos Respublikos teisės aktų nuostatas.

Taigi, tais atvejais, kai pacientas su Lietuvos Respublikos asmens sveikatos priežiūros įstaigos, sudariusios sutartį su teritorine ligonių kasa (toliau – TLK), gydytojo siuntimu vyksta į kitą EEE valstybę ir už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas apmoka pats tos valstybės nacionalinių teisės aktų nustatyta tvarka, dėl šių tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimo Lietuvoje jis turės kreiptis į savo TLK. Apdraustasis arba jo atstovas, siekiantis gauti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensaciją, į savo TLK turėtų kreiptis ne vėliau kaip per 1 metus nuo asmens sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo ir (ar) vaistų, ir (ar) medicinos prietaisų, ir (ar) medicinos pagalbos priemonių išdavimo gydymo valstybėje. Kreipiantis į TLK, reikia pateikti:

• raštišką prašymą kompensuoti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas;
• asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą arba patvirtintą jo kopiją (jei prašymas pateikiamas paštu arba per kurjerį);
• medicinos dokumentus arba jų kopijas, įskaitant: jei apdraustajam gydymo valstybėje buvo teikiamos specializuotos ambulatorinės ar stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos, – Lietuvos Respublikos asmens sveikatos priežiūros įstaigos, sudariusios sutartį su TLK, gydytojo siuntimo kopiją (išskyrus pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugas); kompensuojamųjų vaistų, medicinos prietaisų ar medicinos pagalbos priemonių skyrimą ir gavimą patvirtinančių dokumentų ir receptų kopijas (jei prašoma kompensuoti vaistų, medicinos prietaisų ar medicinos pagalbos priemonių įsigijimo išlaidas); jei apdraustajam kompensuojamieji vaistai ar medicinos pagalbos priemonės išrašytos Lietuvos Respublikoje, – 3 formos receptų (išimties atvejams), pagal kuriuos gydymo valstybėje šie vaistai ar medicinos pagalbos priemonės buvo išduotos, kopijas;
  finansinius dokumentus (sąskaitas faktūras, kasos čekius, kasos pajamų orderio kvitus ir kt.).

Taip pat informuojame, kad privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis nekompensuojamos šios apdraustojo išlaidos tarpvalstybinei sveikatos priežiūrai:

• išlaidos, susijusios su tarpvalstybinės sveikatos priežiūra: kelionės, apgyvendinimo, maitinimo, transportavimo, vertimo išlaidos ir pan.;
• paciento mokesčiai ir priemokos, kuriuos jis sumoka gydymo valstybėje sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui;
• išlaidos gydymo valstybėje suteiktoms asmens sveikatos priežiūros paslaugoms, neįrašytoms į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro patvirtintus asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kurių išlaidos apmokamos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis, sąrašus;
  išlaidos vaistams, medicinos prietaisams ir medicinos pagalbos priemonėms, skirtiems ambulatoriniam gydymui, jeigu jie neįrašyti į sveikatos apsaugos ministro patvirtintus sąrašus.

Tais atvejais, kai paaiškėja, kad asmuo tuo metu, kai jam buvo teikiamos tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugos kitoje EEE valstybėje, nebuvo apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvos Respublikoje arba apdraustasis (arba jo atstovas) nepateikia visų reikiamų dokumentų ir per 10 darbo dienų terminą nepristato trūkstamų dokumentų, TLK jį raštu informuoja apie atsisakymą priimti prašymą. Jei paaiškėja, kad asmuo tuo metu, kai jam buvo teikiamos tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugos kitoje EEE valstybėje, buvo apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu ir pateikė visus reikiamus dokumentus, prašymas perduodamas nagrinėti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo komisijai, kuri pateiktus dokumentus išnagrinėja ir priima sprendimą dėl apdraustojo išlaidų tarpvalstybinei sveikatos priežiūrai kompensavimo ar nekompensavimo.

Daugiau informacijos apie galimybę apdraustiesiems pasinaudoti teisėmis, susijusiomis su planinio gydymo paslaugomis ES, būtinąja medicinos pagalba ES, tarpvalstybinėmis sveikatos priežiūros paslaugomis ir kt., galite rasti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros kontaktinio centro, veikiančio mūsų šalyje, interneto svetainėje, žr. nuorodą www.lncp.lt. Dėl informacijos apie kitose EEE valstybėse teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas turėtumėte kreiptis į atitinkamų valstybių kompetentingas institucijas (nacionalinius kontaktinius centrus) žr. nuorodą http://europa.eu/youreurope/citizens/health/index_en.htm.