Gydytoja ginekologė: kodėl svarbu reguliariai tirtis dėl gimdos kaklelio vėžio?

Liūdna statistika byloja: gimdos kaklelio vėžys – antra dažniausia moterų piktybinė liga po krūties vėžio, kasmet Europoje nusinešanti apie 15 tūkst. gyvybių. Tai yra beveik pusė diagnozuojamų šios ligos atvejų per metus. Dar liūdniau, kad ši tyliąja žudike vadinama onkologinė liga – penkta mirties nuo vėžio priežastis tarp visų Lietuvos moterų ir pirmoji tarp jaunų – 15–44 m. moterų. Lietuvoje gimdos kaklelio vėžys kasmet diagnozuojamas apie 400–500 moterų, iš jų pusė miršta. Sergamumo gimdos kaklelio vėžiu pikas – nuo 35 iki 45 metų, o sergamumo ikivėžinėmis gimdos kaklelio ligomis – apie 40 gyvenimo metus.

Apie tai, kas yra gimdos kaklelio vėžys ir kaip išvengti šios ligos, kalbamės su Medicinos diagnostikos ir gydymo centro gydytoja akušere-ginekologe med. dr. Diana Bužinskiene. 

Kas yra gimdos kaklelio vėžys ir kokie pagrindiniai jo rizikos veiksniai?

Gimdos kaklelio vėžys atsiranda tuomet, kai gimdos kaklelio ląstelės pakinta ir tampa ikivėžinės – iš šių pakitusių ląstelių palaipsniui išsivysto vėžys.

Net 99,7 proc. atvejų gimdos kaklelio vėžį sukelia lytiniu būdu plintantis žmogaus papilomos virusas (ŽPV), kuris yra pagrindinis šios ligos rizikos veiksnys. Egzistuoja daugiau kaip 150 ŽPV tipų, iš jų žmogui patogeniški yra apie 100 tipų. ŽPV skirstomi į didelės ir mažos rizikos tipus. Vėžį sukelia didelės rizikos ŽPV tipai, kurių moksliniais tyrimais šiuo metu patvirtinta keturiolika, tačiau didžiausios onkogeninės rizikos yra 16 ir 18 ŽPV tipai, kurie sukelia maždaug 70 proc. gimdos kaklelio vėžio atvejų.

Daugumai moterų ŽPV sukelta infekcija išnyksta savaime: maždaug 70 proc. jaunų moterų ŽPV infekcija išnyksta per metus, 90 proc. – per dvejus. Tai priklauso nuo moters imuninės sistemos stiprumo ir viruso agresyvumo bei jo kiekio. Deja, dalies moterų imuninė sistema nepajėgia susidoroti su ŽPV – infekcija tampa nuolatinė ir sukelia gimdos kaklelio ląstelių pokyčius, per kelis ar keliolika metų gali atsirasti ikivėžinių gimdos kaklelio ligų arba gimdos kaklelio vėžys.

ŽPV plinta ne tik lytinio akto metu, bet ir per manualinį-genitalinį kontaktą, odą ir jos mikropažeidimus. Negana to, ŽPV infekuota gimdyvė gimdydama gali perduoti šį virusą ir naujagimiui. Nuo ŽPV nėra apsaugotas nė vienas. Šis virusas taip plačiai paplitęs, jog skaičiuojama, kad lytiškai aktyvūs žmonės bent kartą gyvenime yra juo užsikrėtę, net ir tie, kurie turėjo tik vieną lytinį partnerį, nepriklausomai nuo žmogaus lytinės orientacijos. Didžiausias ŽPV paplitimas yra tarp paauglių ir jaunų žmonių (15–30 m.), tačiau užsikrėtimo rizika išlieka visą gyvenimą. Vyresnėms nei 30 m. moterims rizika užsikrėsti ŽPV gerokai sumažėja, bet viruso tapimas lėtine infekcija dažnėja.

Vis dėlto ŽPV nėra vienintelis gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnys. Kiti pagrindiniai gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksniai yra susilpnėjusi imuninė sistema, taip pat ankstyva lytinio gyvenimo pradžia, dažna lytinių partnerių kaita, nėštumų ir gimdymų, abortų skaičius, rūkymas, kontraceptinių tablečių vartojimas, lytiniu būdu plintančios infekcijos (pavyzdžiui, chlamidiozė, gonorėja, pūslelinės viruso infekcija, sifilis ar ŽIV), socialinė-ekonominė būklė, ilgalaikis stresas, rūkymas. Įtakos turi ir ankstyva lytinio gyvenimo pradžia – dėl nebrandaus gimdos kaklelio ir nepakankamo gleivių kiekio susidaro palankesnės sąlygos ŽPV persistencijai organizme, todėl padidėja gimdos kaklelio ikivėžinių pakitimų ir vėžio išsivystymo tikimybė. Nustatyta, kad gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnys yra ir lytinių partnerių kaita, keli partneriai vienu metu ir / ar kontaktas su partneriu, turinčiu kitus lytinius partnerius. Tai sudaro sąlygas infekuotis vis naujais ŽPV tipais. Taip pat gimdymų skaičius ir gimdyvės amžius – didesnę riziką patiria daug kartų gimdžiusios, taip pat itin jauname amžiuje gimdžiusios moterys.

Kokie ginekologiniai tyrimai atliekami siekiant įvertinti gimdos kaklelio vėžį ir ikivėžines ligas, ką jie parodo?

Gimdos kaklelio vėžiui ir ikivėžinėms ligoms diagnozuoti atliekamas PAP tyrimas – gimdos kaklelio onkocitologinis tepinėlis, kuris parodo ankstyvuosius patologinius gimdos kaklelio pokyčius. Taip atsiranda didelė tikimybė sustabdyti ligą ar laiku pradėti ją gydyti. Nors dėl gimdos kaklelio vėžio moterys nemokamai tiriamos tik sulaukusios 25 metų, rekomenduojama atlikti PAP tepinėlį pradėjus lytinį gyvenimą. Geriausia atlikti PAP tepinėlį 1 kartą per metus.

Esant galimybei, moterims patariama atlikti ir papildomus, išsamesnius tyrimus gimdos kaklelio ikivėžinei patologijai diagnozuoti – skystosios citologijos PAP testą (Thin Prep, Sure Path tyrimai), molekulinį žmogaus papilomos viruso aukštos rizikos (ŽPV AR) tyrimą, imunocitocheminį CINtec PLUS tyrimą.

PAP tepinėlyje gali būti randama sveikos gimdos kaklelio ląstelių arba nustatomi intraepiteliniai pokyčiai gimdos kaklelio ląstelėse. Nustačius pakitimus gimdos kaklelio ląstelėse, diagnozei patikslinti reikia atlikti kolposkopiją ir gimdos kalelio biopsiją. Kartais gydytojas negali pamatyti viso pažeidimo, nes pakitusios ląstelės yra aukščiau gimdos kaklelio kanale ir jų negalima pamatyti kolposkopu. Tokiu atveju gali tekti atlikti vadinamąjį endocerviklainį kiuretažą (t. y. iš gimdos kaklelio kanalo paimti audinio histologiniam ištyrimui).

Aptikus aukštos rizikos ŽPV viruso genotipą, galima patikrinti, ar jis turi onkogeninį poveikį. Šiuo tikslu atliekamas imunocitocheminis CIN tec PLUS tyrimas. Šį tyrimą rekomenduojama atlikti skystosios citologijos PAP testu gimdos kaklelyje nustačius nežymius plokščialąstelinius intraepitelinius pokyčius (LSIL). Nustačius atipines nenustatytos kilmės plokščiojo epitelio ląsteles (ASCUS), rekomenduojamas ŽPV aukštos rizikos tipų tyrimas, nustačius ŽPV AR tipus – atliekamas CINtec PLUS tyrimas. Nustačius gimdos kaklelyje HSIL, rekomenduojamas operacinis gydymas.

Valstybinio patologijos centro duomenimis, apie 80 proc. atvejų esant ASCUS ir apie 70 proc. atvejų esant LSIL Cin Tec PLUS tyrimas neigiamas. Tokiais atvejais skubi gimdos kaklelio biopsija nėra būtina, rekomenduojama konservatyvi (stebėjimo) taktika: esant LSIL, galima kartoti PAP tepinėlį po 6 ar net 12 mėnesių, esant ASCUS, PAP tepinėlį kartoti po 3 ar 4 mėnesių. Todėl atliekant CINtec PLUS tyrimą dauguma pacienčių ir jų gydytojų išvengia ne tik nerimo, bet ir invazinių gimdos kaklelio tyrimų, o tai ypač aktualu, kai pacientė yra jauna ar nėščia.

Labai svarbu tai, kad visą šią informaciją pacientei galime suteikti iš vieno ėminio, atlikdami pagal poreikį visus 3 testus – PAP, ŽPV AR, CIN tec PLUS tyrimą.

Nustačius ikivėžinius gimdos kaklelio pakitimus, kiekvienai moteriai parenkama individuali gydymo ar stebėsenos taktika (priklausomai nuo nustatytos patologijos laipsnio).

Jei moters organizme aptinkamas ŽPV – ką daryti?

Veiksmingų vaistų, kurie veiktų ŽPV, nėra, tačiau yra vietinio poveikio gelių, kurie arba padeda virusui savaime išnykti, arba mažina jo patekimo į moters organizmą galimybes, sukurdami apsauginį barjerą, bei paspartina ŽPV viruso pasišalinimą iš lytinių takų, taip užkirsdami kelią galimam gimdos kaklelio vėžio vystymuisi, kai vėžys dar neatsiradęs organizme. Gydymas natūraliu makšties geliu skiriamas pacientėms, kurioms nustatytas teigiamas ŽPV testas ir norima paspartinti šio viruso pasišalinimą arba siekiant pagreitinti gimdos kaklelio audinių gijimą, nustačius pakitimus gimdos kaklelyje, taip pat siekiant pagerinti gimdos kaklelio epitelizaciją ir atkurti natūralią makšties mikrobiotą.

Mokslinės literatūros duomenimis, jei skystosios citologijos PAP tyrime randami ŽPV viruso tipai, tačiau CINtec PLUS tyrimas neigiamas, citologiškai ir kolposkopiškai sveikas pacientes galima stebėti konservatyviai.

Gimdos kaklelio prevencijai šiandien skiriama daug dėmesio. Kodėl svarbu nedelsti?

ŽPV ir jų sukeliamų ligų (tarp jų ir gimdos kaklelio vėžio) galima išvengti vykdant pirminę ir antrinę profilaktiką. Pirminė profilaktika yra visuomenės švietimas ir skiepai, antrinė profilaktika – organizuotos atrankinės patikros programos vykdymas.

Lietuvoje prevencinė atrankinė gimdos kaklelio vėžio patikros programa pradėta vykdyti 2004 metais, pagal kurią kas 3 metus prevenciškai tiriamos 25–60 m. moterys. Jos tikslas – anksti diagnozuoti ikivėžines gimdos kaklelio ligas, o gimdos kaklelyje aptikus citologinių pokyčių, esant indikacijoms, atlikti papildomus tyrimus diagnozei patikslinti.

Reguliari gimdos kaklelio patikra dėl gimdos kaklelio vėžio yra pagrindinė priemonė, siekiant užkirsti kelią šiai klastingai ligai. Kiekvienai moteriai, nepriklausomai nuo amžiaus, rekomenduojamas profilaktinis ginekologinis patikrinimas vieną kartą per metus, net ir nepastebint jokių simptomų, nes jiems atsiradus, dažnai jau būna per vėlu – nustatoma išplitusio gimdos kaklelio vėžio diagnozė, o tai blogina gydymo rezultatus ir mažina išgyvenamumą.

Šiuo metu gimdos kaklelio vėžio prevencijai sėkmingai taikomi ir skiepai nuo ŽPV. Papasakokite plačiau.

Nuo 2016 m. Lietuvoje pradėta vykdyti vakcinacijos nuo ŽPV programa 11 metų mergaitėms. Šiuo metu ES yra registruotos 3 profilaktinės vakcinos nuo ŽPV infekcijos: dvivalentė vakcina Cervarix (nuo 16 ir 18 ŽPV tipų), keturvalentė vakcina Silgard (nuo 16, 18, 6 ir 11 ŽPV tipų) bei devynvalentė vakcina Gardasil 9 (nuo 16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52 ir 58 tipų).

Šiomis vakcinomis galima skiepyti mergaites ir berniukus nuo 9 metų, taip pat moteris ir vyrus, siekiant apsaugoti juos nuo šių tipų ŽPV infekcijų ir išvengti šių tipų ŽPV sąlygotų gimdos kaklelio, moters išorinių lyties organų, makšties ir išangės ikivėžinių pakitimų ir vėžio, lytinių organų karpų.

Visuomenėje vyrauja klaidinga nuomonė, kad gyvenant aktyvų lytinį gyvenimą arba vyresniame amžiuje skiepytis per vėlu. Tai neteisinga, nes vakcina nuo ŽPV nėra gydymo priemonė, bet apsaugo moterį nuo naujų užsikrėtimo ŽPV virusų. Mokslinių tyrimų duomenimis, įrodyta, kad visos vakcinos nuo ŽPV yra saugios, efektyvios, gerai toleruojamos.

Reikia įsidėmėti ir tai, kad skiepijimas nepakeičia reguliarios profilaktinės patikros dėl gimdos kaklelio vėžio, t. y. net ir paskiepytoms vakcina nuo ŽPV infekcijos moterims rekomenduojama reguliariai lankytis pas gydytoją ginekologą ir atlikti PAP tepinėlį. Vakcina apsaugo nuo ŽPV, kuris sukelia gimdos kaklelio vėžį, bet neišgydo nuo gimdos kaklelio vėžio.

Iš kokių simptomų galima atpažinti gimdos kaklelio vėžį?

Ankstyvosios stadijos gimdos kaklelio vėžys dažniausiai nesukelia jokių simptomų. Tik vėžiui vystantis gali atsirasti progresuojančio gimdos kaklelio vėžio simptomų ir požymių: nenormalus kraujavimas iš lytinių organų – tarp menstruacijų arba po lytinių santykių (tai dažniausias gimdos kaklelio vėžio simptomas), kraujavimas po menopauzės, neįprastos, nemalonaus kvapo išskyros iš makšties, nemalonūs pojūčiai lytinių santykių metu, dubens srities skausmas.

Augdamas navikas pažeidžia giliau esančias kraujagysles, limfinę sistemą, dubens venas, gali sukelti audinių nekrozę ir uždegimą, pažeidžia gretutinius organus – šlapimo pūslę, tiesiosios žarnos sienelę, navikas metastazuoja į limfmazgius, plaučius, kepenis ir kaulus.

Anksti diagnozuoto gimdos kaklelio vėžio prognozė yra gera – apskaičiuota, kad penkerius metus išgyvena iki 91 proc. ligonių, tačiau jeigu gimdos kaklelio vėžys diagnozuojamas vėlai, kai liga jau pažengusi, penkerius metus išgyvena mažiau kaip 20 proc. moterų.

Didėja moterų sąmoningumas

Sausio pradžioje Medicinos diagnostikos ir gydymo centras atliko socialinių tinklų vartotojų apklausą. Moterų buvo klausiama, ką jos žino apie gimdos kaklelio vėžio prevenciją ir kaip dažnai lankosi pas gydytoją ginekologą.

Kiek daugiau nei pusė (52 proc.) iš 494 apklausos dalyvių mano, kad tikrintis dėl gimdos kaklelio vėžio pakanka kas 3 metus, panašiai tiek pat (42 proc.) mano, jog tai daryti reikėtų dažniau – kasmet. Ir iš tiesų teisios abi respondenčių grupės – įprastai, pagal gimdos kaklelio vėžio prevencijos programą, moterys tiriamos kas trejus metus, tačiau įtariant didesnę riziką, patikrą reikėtų atlikti dažniau. Tai nustato gydytojas ginekologas, konsultuodamas pacientes. Beje, 69 proc. respondenčių atsakė, kad paskutinį kartą dėl gimdos kaklelio vėžio tikrinosi per pastaruosius 3 metus.  

Džiugina ir tai, kad didžioji dalis (66 proc.) apklausoje dalyvavusių moterų pas gydytoją ginekologą reguliariai lankosi kas 6–24 mėnesius, įprastai maždaug kasmet. Penktadalis prisipažįsta, jog gydytojo ginekologo kabinete apsilanko rečiau nei kas dvejus metus ir tik palyginti nedidelė dalis (11 proc.) sako, kad pas šios srities gydytojus visai nesilanko. Didžioji dauguma (57 proc.) sako, kad gydytojo ginekologo kabinete lankosi profilaktiškai, 25 proc. – dėl ūminių ginekologinių ligų, 20 proc. – dėl menstruacijų sutrikimų, 14 proc. – dėl lėtinių ligų.